Proposés aujourd’hui par la majorité des organismes assureurs, les contrats de complémentaire santé responsable sont apparus en 2006 pour faire face au déficit de la Sécurité Sociale. Renforcés par la réforme 100% santé de 2019, ils sont particulièrement intéressants pour les entreprises dans le cadre de la mise en place obligatoire d’une mutuelle collective pour leurs salariés. Quelles sont les caractéristiques de ces contrats? Quels en sont les avantages ? On vous explique.
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Qu’est ce qu’une complémentaire santé responsable ?
Une complémentaire santé responsable est une contrat d’assurance santé respectant certaines conditions définies par le législateur. Son objectif est de limiter les dépenses de santé en responsabilisant davantage l’assuré, tout en lui garantissant une bonne couverture. La mutuelle responsable favorise donc :
- le choix d’équipements moins chers en matière d’optique, d’aide auditive et de prothèses dentaires,
- le recours à des praticiens limitant leurs tarifs et les dépassements d’honoraires,
- le respect du parcours de soins coordonnés : consultation d’un médecin traitant unique et déclaré, consultation d’un spécialiste sur l’avis du généraliste…
Il existe également des complémentaires santé responsables et solidaires. En plus d’être responsables, ces contrats de complémentaire santé n’appliquent aucune sélection médicale à la souscription. Ils n’exigent aucun questionnaire médical et le montant de la cotisation ne dépend pas de l’état de santé de l’assuré.
Les caractéristiques d’une complémentaire santé responsable
La complémentaire santé responsable répond à un cahier des charges précis pour assurer des garanties minimums tout en limitant les dépenses de santé.
La prise en charge obligatoire du ticket modérateur
Le ticket modérateur est le reste à charge pour l’assuré après remboursement de l’Assurance Maladie. Il est intégralement pris en charge par la mutuelle responsable pour les dépenses remboursées par la Sécurité Sociale : consultations et actes des médecins généralistes ou spécialistes, médicaments remboursés à 65%, actes d’analyse et de biologie médicale.
Certaines mutuelles peuvent proposer la prise en charge du ticket modérateur de façon facultative sur d’autres actes et médicaments comme les cures thermales, l’homéopathie ou les médicaments moins bien remboursés.
Le remboursement du forfait journalier hospitalier sans limite de durée
Le forfait journalier hospitalier correspond aux frais non pris en charge par la Sécurité Sociale en cas d’hospitalisation dans un établissement de santé. Cela concerne les frais d’hébergement ou de restauration de base. Le remboursement n’est cependant pas obligatoire pour l’hospitalisation dans les établissements médico-sociaux comme les EHPADs.
Le remboursement de l’intégralité du reste à charge sur les équipements et soins 100% santé
Les équipements et soins 100% santé, proposés à tarif limité, sont remboursés aux frais réels. Pour les équipements et soins à tarif libre, il existe des planchers et des plafonds de remboursement ainsi que des durées minimums à respecter avant de changer d’équipement.
Pour les dépenses optiques hors panier 100% santé par exemple, la mutuelle responsable ne peut pas rembourser plus de 100€ par monture. Pour les verres correcteurs, il existe des planchers et plafonds de remboursement selon la complexité des verres. L’équipement complet peut être renouvelé tous les deux ans et chaque année pour les moins de 16 ans et les adultes subissant une forte évolution de correction.
Pour les dépenses dentaires en revanche, il n’existe pas de minimum ou maximum de remboursement sur les soins et prothèses à tarif libre ou maitrisé.
Pour les audioprothèses, la prise en charge des équipements à tarif libre est plafonnée à 1700€ par oreille. Le renouvellement des aides auditives est possible tous les 4 ans.
Le plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents à l’OPTAM
Les praticiens non adhérent à l’OPTAM (option pratique maitrisée) sont ceux qui pratiquent une tarification libre : secteur 2 ou 3. Dans ce cas, la mutuelle responsable ne peut pas prendre en charge plus de 100% du remboursement de la Sécurité Sociale.
La prise en charge d’au moins 2 actes de prévention chaque année
Les actes de prévention incluent par exemple le détartrage complet, le dépistage des troubles de l’audition ou des troubles du langage chez l’enfant, les vaccinations …
L’exclusion de certains coûts forfaitaires
La mutuelle responsable ne prendra jamais en charge certains frais afin de responsabiliser l’assuré sur ses dépenses de santé et d’éviter des consultations inutiles :
- la participation forfaitaire de 1€ sur les consultations chez le médecin
- la franchise médicale de 0,5€ sur les médicaments et les actes paramédicaux et de 2€ sur les transport en ambulance.
- Les dépassements d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes en cas de non respect du parcours de soins coordonnés.
La complémentaire santé responsable est-elle obligatoire ?
Il n’est pas obligatoire de souscrire un contrat de mutuelle responsable. Les organismes d’assurance n’ont pas non plus l’obligation de proposer uniquement des contrats de mutuelle santé responsables.
Leur souscription est simplement encouragée par différents avantages surtout pour les entreprises. Notons cependant qu’aujourd’hui, 95% des contrats du marché sont des contrats responsables.
Pourquoi souscrire une mutuelle responsable ?
Souscrire une mutuelle responsable apporte de nombreux avantages que l’on soit dans le cadre d’un contrat collectif ou individuel.
Un meilleur remboursement des dépenses de santé pour l’assuré
La complémentaire santé responsable assure un meilleur remboursement si l’assuré respecte le parcours de soins coordonné. L’objectif étant de favoriser un comportement vertueux et une limitation des dépenses de santé.
Le tiers payant intégral dans certains cas
Les assurés ayant adhéré un contrat responsable bénéficient du tiers payant intégral lors de l’achat d’un équipement 100% santé.
Un avantage social et fiscal dans le cadre d’une mutuelle entreprise
La mutuelle entreprise est obligatoire pour tous les salariés depuis 2016. Pour encourager les entreprises à souscrire un contrat de mutuelle collective responsable, le législateur a mis en place des avantages fiscaux et sociaux :
- Les cotisations à la mutuelle versées par l’employeur sont exonérées de charges sociales.
- La part employeur de la cotisation à la mutuelle est déductible du bénéfice imposable de l’entreprise.
- La taxe de solidarité additionnelle (TSA) obligatoire est de 13,27 % au lieu de 20,27% pour un contrat non responsable.
- Pour les salariés, leur part de cotisation à la mutuelle est déductible de leur impôts sur le revenu
L’employeur a donc tout intérêt à vérifier auprès de son assureur que son contrat de complémentaire santé entreprise est responsable.
L’avantage fiscal dans le cadre d’une complémentaire santé TNS
Pour être éligible au dispositif Madelin, une mutuelle TNS doit être une mutuelle responsable.
Ainsi, en choisissant une mutuelle TNS responsable, l’assuré pourra bénéficier de l’avantage fiscal lié au dispositif Madelin et déduire les cotisations de ses revenus imposables.
💡Rappelons que cet avantage fiscal Madelin ne concerne pas les auto-entrepreneurs ayant opté pour le prélèvement forfaitaire libératoire.
Pour se responsabiliser collectivement
Favoriser un comportement vertueux et responsable des assurés en matière de santé est indispensable pour garantir la pérennité de notre système de complémentaire santé.
On le voit en ce moment avec les augmentations de tarif des mutuelles pratiquées par les assureurs. La situation n’est plus équilibrée et nous devons réagir pour baisser nos dépenses de santé.
Il est donc important de vérifier si votre contrat de mutuelle collectif ou individuel est un contrat responsable. Chez Social Care Consulting, nous conseillons systématiquement des contrats de mutuelle responsables aux entreprises et aux TNS qui nous sollicitent pour les accompagner dans la mise en place de leur protection sociale. Contactez nous pour étudier votre situation et trouver le contrat adapté si besoin.
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